脑瘫儿童语言障碍特征及康复训练

脑瘫儿童语言障碍特征及康复训练

泸县特校  唐兴友

儿童在整个学习过程中，有一个必须学习的最重要的技能是“交流”。不幸的是，脑瘫儿童由于在出生时或出生后不久脑部运动中枢受损，不但影响运动功能的发展，也伴随有感知觉、认知及语言的障碍，并影响其社会性、学习性、语言等的发展。其中语言发展又是所有社会化、认知、学习交流、职业等发展的基础，所以运动功能的康复与语言交流的康复训练是脑瘫儿童康复、教育的两大重点。在脑瘫孩子许多继发性障碍中，语言障碍占有特别高的比例，在许多学者的研究中发现，语言障碍大约占脑瘫患儿的80%。语言障碍的特点和表现的水平取决于其损伤的部位和严重程度。

一、脑瘫儿童语言障碍类型及特征

（一）发声、发音障碍（构音障碍） 

此类型是指脑神经病变引起构音器官，包括肺、气管、声带、喉、咽、唇、舌、齿、软腭、鼻腔等的运动障碍，出现发声和构音不清等症状，根据报道，约70%-80%的脑性瘫痪儿童存在着不同程度的构音障碍，这其实是脑瘫运动功能障碍累及发声发音肌群的表现；而发声发音肌群也在呼吸及吞咽时发挥作用，因此言语障碍的患儿通常伴有呼吸运动及吞咽功能障碍。

脑瘫患儿的呼吸深浅不均匀，不能保持长时间的呼气；有的还合并有声门闭锁不全，因此发音时常常出现声音小并中断的情况，相关肌肉不能随意运动时会出现发音或起音困难等情况。

1、痉挛型

由于肌张力增高，说话时往往出现费力、模糊不清、鼻音重的异常构音

2、手足徐动型

构音动作有时缓慢并且费力，而有时快又无规则，不自主的头部运动和构音器官的运动与发音所需要的动作往往相互矛盾，构音器官在发声时协调运动往往不完全、不准确，表现为节律含糊，音强不断改变，费力和语气过重。

3、共济失调型

由于肌肉收缩力量不够，且在时间、力量和方向诸方面均受到拖延和削弱，造成言语不清。

（二）听觉障碍导致的语言障碍

脑瘫患儿常伴有听觉障碍，特别是既往有核黄疸病史的手足徐动型患儿，大多数伴有高频障碍型的感音性耳聋，而因此产生理解力的低下。表现为吐字不清楚，词汇量不足，组词量不足，组词的能力不足，因此不能正确掌握周围人所讲的内容，同时也难以阅读理解文章。即使去除构音障碍，讲话或者写文章时也很难正确表达其意图。

（三）语言发育迟缓

大多数脑瘫儿童伴有语言发育迟缓，表现出明显的语言缺陷,有时只能发出一些单音，但不能组成词，也记不住普通的词，他们的词汇十分贫乏，不能用完整的句子去描述自己所要求的东西。这样的孩子容易情绪烦躁、爱哭，对学习语言兴趣差，不愿学说话，但对语言的理解力正常。岁半左右能理解他人所给的简单命令，如让他指或去拿取某种常见东西可理解并付之以行动，但有一部分孩子不能理解简单的命令，不能根据大人的语言要求指出或拿到某种物体。患儿能听到声音，却对语言无反应，但给以手势或在看电视时有情绪反应。这类孩子入学后有明显的学习困难，主要是阅读困难和计算困难，常需要接受特殊教育。

（四）语言心理障碍 

脑瘫孩子由于随意运动障碍，发音以及用上肢进行手势表达等功能均有一定障碍,表达意愿的能力低下。随着年龄的增长，常出现自卑的心理，不喜欢在别人面前说话，尤其是在陌生人面前更容易表现消极的态度。

（五）内化性语言机能障碍

有些脑瘫孩子可以理解言语，但不能用口语或文字表达；有些孩子则可以听到声音，但不能理解话语的内容，称作“儿童失语症”。有些是因为情绪困扰而导致的缄默或自闭症。

二、脑瘫儿童语言评估

三、脑瘫儿童语言训练方法

（一）常见的构音训练工具

构音训练工具主要包括咀嚼器、唇运动训练器、舌尖运动训练器、压舌板等。

（二）脑瘫儿童语言训练方法

引起脑瘫儿童的言语障碍主要在于中枢性神经受损，造成患儿构音器官的肌肉运动力度小、速度慢、范围受限、稳定性差。发音困难、咀嚼障碍，严重影响了儿童的语言、社会交往及交流能力"的发展,言语训练首先应该针对其构音障碍进行矫治。

『构音』即俗称的『发音』。指的是发出语音的复杂动作：来自肺部的气体通过声带，流经构音器官：唇、齿、舌、颚、咽，藉以发出不同的语音(清晰的口语)。如果发音过程中某个构音器官有缺陷或不协调，发出来的语音就会不对，即会产生构音问题。

1、腹式呼吸训练：简单的“吹气”是不能纠正由异常呼吸引起的言语问题，对脑瘫儿童来说，这只会加重患儿的紧张，使其肌张力增高。因此我们采用正确有效的腹式呼吸:①孩子取仰卧位，在其腹部放置一个两斤重的米袋，进行平静状态下无意识的腹式呼吸运动；②用语言和手势告诉孩子，吸气的时候，肚子瘪进去，呼气的时候肚子用力鼓出来，进行平静状态下有意识的腹式呼吸运动，③呼气时发/h/音，同时指导孩子将左手背置于嘴边，感受发声时呼出的气流。待孩子可在仰卧位平静状态下进行正确的腹式呼吸时，我们再变换体位，如侧位、坐位、站立位进行腹式呼吸训练。脑瘫儿童的声带无神经性和器质性方面的病变，声带的结构和功能都是正常的，但存在发声和呼吸协调不良的问题，所以进行言语呼吸训练的关键不仅是进行肺活量训练，更关键的是为言语提供支持，使发声和呼吸最高效率地协调工作。

    2、 提高音调训练：音调是一个抽象概念，不容易被儿童理解，当要求孩子用较高的或较低的音调说话时，孩子常常难以完成任务，语训教师对此是束手无策的。这项训练需要利用“发声诱导仪”中的反馈游戏来进行训练，首先评估儿童的基本音调，然后将游戏中的物体位置的高度设置为基点，用高度代替音调，并逐步提高物体的位置（即音调）进行训练，孩子利用视觉反馈感知并提高自己的音调。

3、增加响度训练：利用“发声诱导仪”对孩子进行增加响度的训练。通过各种有趣的实时视听反馈游戏，以现有的响度水平为基点，遵循小步递进的原则(以每次增加3分贝为宜)，经过多阶段和多步骤的训练来逐步提高响度，最终达到正常的水平。2、3项训练需要“发声诱导仪”，目前我们都没有办法完成。

4、口面部按摩：降低孩子口面部的肌张力，需要对构音器官进行按摩。在脑瘫儿童安静的情况下，取仰卧位，老师位于患儿的头侧，首先按摩穴位，用拇指分别点揉面部两侧地仓、颊车、迎香穴位以及廉泉穴、承浆穴各50次。穴位按摩可以激发口腔经络，提高口腔周围肌肉的强度，从而达到止流涎的效果。其次按摩面部肌肉，大拇指按揉双侧颊肌、咬肌、口轮匝肌，各2分钟。按摩力度以孩子能接受为宜，不应与皮肤产生摩擦，操作过程中力度应保持一致。通过按、揉、搓、弹、捏等手法，使参与发音的各部分肌肉的运动功能得到提高。具体的步骤如：抹口轮、捏下颜、擦下巴、弹颧腮、揉面颊、轻拍面部。

5、口腔运动训练：在开始时要提高口腔肌肉的灵活性，比如噘嘴、咧嘴、鼓腮、咂唇等。还有下颌做上下运动，锻炼其咬合功能。

6、舌部运动训练：舌是最重要、最灵活的构音器官,因此它的精细的分化运动是发音训练的重要组成部分,其各部分都有相应的训练方法，要根据脑瘫儿童的状况灵活选择。如伸舌、缩舌、抬舌、卷舌等。

①舌的刺激:用压舌板和软毛牙刷对舌面、两侧、下面进行反复的、适当的机械刺激，如擦刷和拍打，帮助患儿感受舌内肌的运动，如图1-1;②舌的强化:用压舌板压住舌体、舌尖，令儿童主动上抬舌，以达到强化舌内肌的运动，如图2;③舌的伸展运动:将舌头尽可能伸出，向下伸展，可用棒棒糖等强化物引导儿童，重复数次;④舌尖运动:将舌尖卷到上齿龈外表面,上唇向下用力，坚持10秒，重复数次。

7、口腔共鸣训练:强化下颌的开闭运动、舌的前后运动训练。首先咽腔松弛张开，进行/ha/音的言语呼吸训练、舌放松，平伸于口腔内，舌尖抵住下门齿。然后进行舌的位置变化训练：五个娃娃是我的（后上-中下-后上）。猪有大的鼻子（后上-中上-前上）。这五件衣服是他的（后上-前上-中下）。第三，用/woooooo/音模仿风声来感受韵母共鸣和音调之间的关系。接着念：恐龙、握手、红色（o),爬山、蚂蚁（a）。可以配合构音运动词表进行训练。

8、构音训练：完成了对构音器官的准备训练之后,开始进行脑瘫孩子构音的矫正工作。在构音矫正的具体实施过程中,要坚持独特性和个别化的原则和方法。（根据评估过程中孩子的障碍情况进行，比如是舌根音还是舌面音）。在几个语音同时都有障碍的情况下,重要的是要保持工作的有组织性和连续性。首先应当选择那些他们在一定的情景中能够发出的语音,以及在语音系统中对于所有孩子都是最简单的语音,比如元音a、i、u，双唇音b、p、m；或是选择障碍较轻的语音进行矫正。相对来说能够正确发出的声音,语训老师给孩子的口定型,接下来发单音,然后在音节中、在词中、在词组中及其连续的言语中发出。

以孩子未习得音位d/的训练举例说明，待孩子可以完成上述舌的运动后，要让其尽量长时间保持这些动作，如舌尖抵住上齿龈10秒钟，随后做无声的构音运动，最后引出呼读音d。从含有d/的单音节、双音节、三音节过渡到句子训练，如:大、蛋糕、塑料袋。

第一阶段：音位诱导

针对/d/发成/g/，是典型发音部位错误，将舌尖中音发成舌根音，可采用“舌尖前推”、“马蹄形上抬”等方法进行训练。我们以“舌尖前推”为例。

舌尖前推法：

使用压舌板抵住舌尖用力向后推，同时舌尖用力向前推压舌板，坚持5s，重复数次。

待舌尖力量提高后，诱导患儿学习马蹄形上抬模式，（弹舌、然后发音）从而诱导患儿发出/d/音。

       第二阶段：音位习得

   音位习得是在音位诱导训练的基础上，通过大量的包含音位/d/词语进行音位类化训练来巩固发音，，如：蛋、蛋糕、吃蛋糕，钓、钓鱼、钓鱼竿，灯、灯笼、红灯笼……也可以采用“构音障碍康复训练仪”进行/d/的音位习得训练，帮助掌握/d/的单音节、双音节及三音节词语。

 第三阶段：音位对比

音位对比训练主要是用来进一步巩固已经习得的声母音位，可以将混淆的声母提取出来进行专门的强化训练，可以找一下有关/d – g/两个音位的词语，例如“刀 – 高”、“兜 – 钩”等帮助患儿准确区分/d/和/g/两个音位。

本阶段疗程为3个月，每周3次，每次30分钟，采用相同设备和评价方法客观评价上-一阶段的治疗疗效，如表1-2、表1-3:

 评估结果显示治疗前比较严重的异常呼吸模式，治疗后有了较明显的改善，具体表现在呼吸方式治疗前为胸腹联动式，治疗后为腹式呼吸，最长声时提高2.4秒，最大数数能力提高1秒，这也提高了言语的连贯性和清晰度，使患儿在发声和共鸣方面也有不同程度的提升。本阶段重点采取了舌部运动训练，孩子目前可做伸舌至下唇线、左右移动、上抬至齿龈等动作，为构音训练音位d、N、M奠定基础。评价结果显示患儿仍存在响度、音调、构音器官运动异常等问题，且呼吸不平稳，下颌、舌等运动控制欠佳，尚有大量未习得音位，故下一阶段继续未习得音位如j、q、x的构音训练。

    四、结语。

不同类型的脑瘫儿童存在不同类型的构音器官运动障碍，不同类型脑瘫孩子的训练重点不同，不随意运动型脑瘫孩子着重训练控制口腔运动的能力，痉挛型脑瘫孩子主要是缓解口腔周围肌肉的张力;失调型脑瘫孩子主要训练口腔周围肌肉的协调能力;肌张力低下型脑瘫孩子主要增强口腔肌肉的肌力。目前来讲，脑瘫儿童的言语语言训练是长期且艰苦的过程，语训老师与儿童建立良好的沟通关系，设置生动有趣的、贴近日常生活的训练活动，使儿童更好地配合教师，不断提高，最终达到训练目标。

附件1、脑瘫儿童语言评估表

附件2、构音器官运动练习方法指南

一、构音器官运动操

　　（一）口部活动：共4节，需要口部肌肉、关节共同协调来完成动作。

　　1、噘起嘴

　　2、咧开嘴

　　3、鼓起腮

　　4、咂咂唇

　　（二）舌部运动：共6节。可以充分调动孩子舌部肌肉活动，使舌活动更灵活，能够在发音时找到正确位置。

　　1、伸收舌

　　2、舔嘴唇

　　3、舔嘴角

　　4、弹响舌

　　5、舔绕唇

　　6、顶两腮

　　（三）下颌运动：共4节。提高孩子在发音时下颌的控制能力。

　　1、张口闭口

　　2、左右移动

　　3、前后移动

　　4、上下扣齿

二、软腭运动训练

1、尽量张开嘴后噘起嘴，说 啊--呜--啊--呜

2、说 啊---衣--啊---衣

3、说 啊--呜--衣，啊---呜---衣

4、说 啊--喂，啊---喂

5、上下牙相碰出声

6、做大咀嚼状，或嚼饼干或口香糖

三、吹气训练

1、做不要说话的信号：嘘---，嘘---

2、吹火柴，蜡烛，碎纸片，或口哨

3、用吸管吹水

4、慢慢哈气，越长越好

5、置舌头于上下齿之间，慢慢吹气

6、鼓胀两颊，持续越久越好

7、鼓胀两颊，然后爆 啪 声

8、鼓起两颊做漱口状

四、发音训练

1、劈、啪，劈、啪

2、噗、泼，噗、泼

3、滴、答，滴、答

4、踢、他，踢、他

5、啪、啪、啪

6、他、他、他

7、卡、卡、卡

8、啪--他---卡

9、拉、拉、拉

10、、发、发

11、嘶、嘶、嘶

12、小鸟叫，吱、吱、

13、青蛙叫，呱、呱、呱。

14、小狗叫，汪、汪、汪。

15、猫叫，喵、喵、喵。

16、火车开动声，楸、楸、楸

附件3  口腔运动训练视频

202212191529458326.pptx